Abrechnung von Laborleistungen

1. Einleitung

Nachstehend versuchen wir, Ihnen einen kurzen Überblick über die Abrechnung von Laborleistungen bei gesetzlich und privat Versicherten Patienten zu geben. Wir müssen allerdings darauf hinweisen, dass es sich bei den vorliegenden Angaben nicht um Rechts- bzw. Steuerberatung handelt und dass für die Angaben keine Gewähr übernommen werden kann.

1.1. Abrechnung von Laborleistungen bei gesetzlich Versicherten

Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Abrechnung seit dem 1. April 2005 nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab 2000 plus (EBM 2000 Plus). Laborleistungen finden sich dort im Kapitel 32. Unterschieden wird hier zwischen allgemeinen (EBM 2000 Plus: Kapitel 32.1 und 32.2) - auch als Basisdiagnostik bezeichnet - und speziellen Laboratoriumsuntersuchungen (EBM 2000 Plus: Kapitel 32.3).

Bei der Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen gilt das Prinzip der persönlichen Leistungserbringung. Dies bedeutet, dass nur das abgerechnet werden darf, was im Rahmen der eigenen Qualifikation bzw. als Angehöriger in einer Laborgemeinschaft erbracht werden kann.

1.1.1. Begriffsdefinition Laborgemeinschaft

In einer Laborgemeinschaft (Rechtsform meist GbR) schließen sich niedergelassene Ärzte zusammen, um gemeinsam effizient die Laboratoriumsuntersuchungen (Basisdiagnostik) zu erbringen. Der Bezug von Laboranalytik aus einer Laborgemeinschaft gilt als persönliche Leistungserbringung (Labor­gemeinschaft wird als ausgelagerter Praxisteil angesehen).

Die Mitgliedschaft in der Laborgemeinschaft beginnt durch Willensbekundung und ist der zuständigen KV anzuzeigen. Laborgemeinschaften sind gehalten, keine Gewinne, aber auch keine Verluste zu erwirtschaften, da diese den Mitgliedern zuzurechnen und dann steuerlich zu berücksichtigen sind.

1.1.2. Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen

Leistungen der Kapitel 32.1 und 32.2 können bei Eigenerbringung uneingeschränkt selbst abgerechnet werden. Sie können auch uneingeschränkt aus einer Laborgemeinschaft bezogen werden. Ab dem 1.10.2008 ist die Laborgemeinschaft jedoch gehalten, die dafür anfallenden Kosten direkt mit der Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen.

Im EBM (nicht in der GOÄ) existieren Bedingungen wie Höchstwerte, Budgetgrenzen, Laborgrundgebühren und Ausnahmeindikationen. Diese wollen wir Ihnen nachstehend näher erläutern.

1.1.2.1 Höchstwerte

Höchstwerte sind maximal abrechenbare Beträge, die für verschiedene Einzeluntersuchungen abgerechnet werden können, die im EBM unter einem Höchstwert zusammengefasst sind. Dies führt dazu, dass bei gleichen Erbringungskosten nur ein reduzierter Abrechnungsumfang möglich ist.

1.1.2.2 Budgetgrenzen

Fachgruppenbezogen wird im EBM pro Quartal ein Laborbudget in Punkten berechnet  (siehe allgemeine Bestimmungen des Kapitel 32 des EBM 2000 plus). Dieses ergibt sich aus der fachgruppenspezifischen Fallpunktzahl, multipliziert mit der Anzahl der Fälle (Allgemeinversicherte und Rentner). Dieses Produkt ergibt die Gesamtpunktzahl, aus welcher anhand des Punktwertes das Budget pro Quartal in Euro ermittelt werden kann.

Die wirtschaftliche Veranlassung und/oder Erbringung von Laborleistungen wird durch einen Wirtschaftlichkeitsbonus (EBM 2000 Plus Ziffer 32001) honoriert. Dessen Höhe wird aus der Zahl der abgerechneten Fälle und der dort angegebenen arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl errechnet. Überschreitet man das Laborbudget, so wird der Wirtschaftlichkeits­bonus um die gleiche Punktzahl gekürzt, bis er im Extremfall vollständig aufgebraucht ist. Über den Verlust des Wirtschaftlichkeitsbonus hinaus erfolgt jedoch keine weitere Sanktionierung (kein "Malus").

Für die meisten Ärzte stellt die Einhaltung des Budgets kein Problem dar. Viele schöpfen ihr Budget jedoch nicht aus und verzichten so unbewußt auf Honorierung. Zur Kontrolle über Ihre Budgetauslastung weisen wir auf den Befunden die befundbezogene und die bisher angefallene kumulative Punktzahl aus. Darüber hinaus können Sie durch konsequente Anwendung von Laborausnahmekennziffern in dafür geeigneten Fällen die Belastung Ihres Budgets vermeiden.

 

1.1.2.3 Laborgrundgebühr

Die in der Anlage des EBM 2000 Plus genannten Arztgruppen erhalten zusätzlich zu ihrer Vergütung für die abgerechneten Laborleistungen zusätzlich eine gruppen- und fallzahlabhängige Laborgrundgebühr ausbezahlt. Diese ist dazu gedacht, die ärztlichen Leistungen abzugelten, die mit der Laboranalytik nichts zu tun haben (z.B. Indikationsstellung und Befundinterpretation).

Die Laborgrundgebühr errechnet sich äquivalent zum Laborbudget unter Anwendung der Punkte gemäß EBM 2000 Plus, Ziffer 32000.

1.1.2.4 Ausnahmekennziffern

Ausnahmekennziffern sind ein wichtiges Instrument zur besseren Steuerung Ihres Laborbudgets.

Trifft bei Ihren Patienten eine der untenstehenden Ausnahmeindikationen zu, so können Sie die Abrechnungsscheine bzw. die Überweisungsscheine mit der entsprechenden Ausnahmekennziffer versehen. In diesem Fall werden diese Untersuchungen von der KV außerhalb Ihres festgelegten Budgets abgerechnet.

Die Ausnahmekennziffer gilt nicht nur für Untersuchungen zur Abklärung des spezifischen Krankheitsbildes (z.B. Glukose, HbA1c bei Diabetes oder Quickwert bei Cumarintherapie, TPE-Untersuchung bei Verdacht auf infektiöse Durchfallerkrankung), sondern für alle Laboratoriumsuntersuchungen bei diesem Patienten.

Die Ausnahmekennziffern gelten für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.

Bei Überweisungen sind die Nummern in ein separates Feld auf dem Überweisungsschein einzutragen.

Beispiel Diabetiker:

Die Ausnahmekennziffer 32022 erlaubt es, bei einem Diabetiker die komplette Laborpalette außerhalb des Budgets abzuwickeln.

Zudem gelten die Ausnahmekennziffern rückwirkend für das gesamte Quartal, d.h. die einmalige Anwendung einer Ausnahmekennziffer pro Quartal nimmt nachträglich alle bisher veranlassten Untersuchungen des Patienten aus dem Budget heraus!

Folgende Ausnahmeindikationen sind im EBM 2000 Plus definiert:

Ziffer Indikation
32005 Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga
32006 Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers
32007 Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel 32 abzurechnen sind, oder prä- bzw. perinatale Infektionen
32008 Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie
32009 Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
32010 Genetisch bedingte Erkrankungen oder Verdacht auf diese Erkrankungen, sofern Untersuchungen nach den Nrn. 11310 bis 11312, 11320 bis 11322 sowie der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 11.4 durchgeführt werden
32011 Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophilie, des Antiphospholipidsyndroms oder der Hämophilie
32012 Tumorerkrankung unter parenteraler tumorspezifischer Behandlung oder progrediente Malignome unter Palliativbehandlung
32013 Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nrn. 08530 bis 08561 sind
32014 Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
32015 Antikoagulantientherapie
32016 Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie
32017 Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose
32018 Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance < 25 ml/min
32019 Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie
32020 HLA-Diagnostik vor und/oder Nachsorge unter immunsuppressiver Therapie nach allogener Transplantation eines Organs oder hämatopoetischer Stammzellen
32021 Therapiebedürftige HIV-Infektionen
32022 Manifester Diabetes mellitus
32023 Rheumatoide Arthritis (PCP) einschl. Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmodulierender Langzeit-Basistherapie

1.1.3. Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen

Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen (EBM 2000 Plus, Kapitel 32.3) können nicht selbst erbracht werden, sofern nicht für bestimmte Analysen eine entsprechende Fachkunde erworben wurde (Arbeitszeugnisse und Prüfgespräch bei der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich).

In der Regel erfolgt daher für die Erbringung spezieller Laboratoriumsuntersuchungen eine Überweisung an einen Facharzt für Laboratoriumsmedizin bzw. Mikrobiologie bzw. an einen Fachwissenschaftler der Medizin.

1.2. Privat Versicherte

Bei Privatpatienten erfolgt die Anrechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Von Interesse ist hier das Kapitel M.

Unterschieden werden hier die sog. Vorhalteleistungen in der eigenen, niedergelassenen Praxis (GOÄ Kapitel M I), das Basislabor (GOÄ M II) und das Speziallabor (GOÄ M III & M IV).

Die Eigenabrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen gemäß dem Kapitel M I ist nur möglich, wenn die Untersuchung direkt beim Patienten bzw. in der eigenen Praxis innerhalb von 4 Stunden nach Probenentnahme/-übergabe erfolgt.

Laboratoriumsuntersuchungen gemäß dem Kapitel M II (Basislabor) können, ähnlich wie oben beschrieben, über eine Laborgemeinschaft bezogen werden und dann als eigene Leistung abgerechnet werden.

Laboratoriumsuntersuchungen gemäß den Kapiteln M III und M IV werden i.d.R. an einen Facharzt für Laboratoriumsmedizin überwiesen. Hierbei ist zu beachten, dass durch das Labor eine gesonderte Rechnungslegung an den Patienten erfolgt. Auf diese Tatsache ist der Patient hinzuweisen (§4 Abs 5 GOÄ). Eine "Mitliquidation" ist nicht möglich (s.a. Deutsches Ärzteblatt 102, Ausgabe 10 vom 11.03.2005, Seite A-689 / B-581 / C-541).